тел. 8 (81367) 7-80-80

г. Тихвин, 1 м-он, д. 48 (напротив ТЦ "Садко")

Взрослые пациенты

Информированное согласие

на терапевтическое стоматологическое лечение

Мне,_________________________________________________

врач сообщил, что мне показано лечение зубов ________________

возможным лечением корневых каналов.

Врач разъяснил мне, в чём заключается метод и способ выполнения лечения, альтернативные методы лечения, а также последствия, которые могут наступить при невыполнении всего объёма лечения и осложнения, которые могут возникнуть в ходе и после лечения:

1) Ощущение дискомфорта после лечения, отечность десны или лица, ограничение открытия рта до нескольких дней.

2)Воспаление, вследствие которого может потребоваться хирургическое вмешательство вплоть до удаления зуба.

3)Переломы инструментов в корневом канале, которые могут быть оставлены в канале, или потребуется удаление зуба.

4)Перфорация корневого канала инструментами,что приведет к удалению зуба. 5)Избыточное пломбирование или недопломбировка каналов, что в дальнейшем может привести к утрате зуба.

6)Воспаление гайморовой пазухи или нижнечелюстного нерва, онемение челюсти. 7)Изменение цвета зуба или пломбы.

8)Воспаление пульпы зуба после лечения кариеса.

9) Отлом стенок зуба при лечении и после него.

10)Хрупкость зуба, поэтому его надо защитить от перелома установлением коронки.

11)Аллергические и сердечно-сосудистые реакции на лекарства.

12)Мышьяковистое повреждение тканей, окружающих зуб.

13)____________________________________________________и другие.

Мне разъяснено также, что в процессе лечения и после него могут возникнуть осложнения, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. Я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии к лекарствам, а также о моих общих заболеваниях. Мне ясна важность выполнения рекомендаций врача по лечению,гигиене полости рта, визитам в указанные сроки.

Я согласен на предложенное лечение и риски, связанные с ним.

Дата «____»___________2017г Подпись пациента ______________________

Подпись врача ____________________________

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение ортопедического лечения

“____”________________20__г.                                                                                                                                          г. Тихвин

Я, ____________________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество пациента – полностью)

получил(а) от  своего лечащего врача всю интересующую меня информацию о предстоящем лечении и уполномочиваю врача-стоматолога провести ортопедическое лечение дефектов зубов или (и) зубных рядов челюстей.

Мне даны объяснения и я согласен (на) с тем, что для качественного протезирования и уточнения диагноза мне необходимо провести рентгенологическое и любое другое обследование полости рта, назначенные врачом. В процессе протезирования возможны повторные обследования для уточнения диагноза и динамике лечения и изменения плана протезирования, для чего возможно дополнительное лечение и удаление зубов. Мне объяснено, и я согласен с тем, что во время подготовки к протезированию и в процессе протезирования возможно дальнейшее прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, прогрессирование, заболевание пародонта. Возможно быстрое расшатывание, потеря проблематичных зубов, оставленных в целях улучшения фиксации съемных протезов, боли жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Мне объяснено, и я согласен(на) с тем, что атрофия костной ткани челюсти, изменение десны в процессе и после изготовления протезов могут ухудшить фиксацию протезов, вызывать боль и пролежни на слизистой. Мне объяснено, и я согласен(на) с тем, что съемные протезы не могут обеспечить желаемую пациентом фиксацию во рту, всегда возможна их подвижность в той или иной степени, обусловленная наличием объективных условий, а полные съемные протезы, в зависимости от сохранности альвеолярного отростка могут либо неудовлетворительно, либо совсем не фиксироваться, особенно это относится к протезу нижней челюсти, что не является поводом для претензий на качество изготовления протезов. Я проинформирован(на) о том, что возможны осложнения на разных этапах протезирования и после его выполнения, связанные с моими общими заболеваниями и некачественно проведенным лечением зубов.

Я ознакомлен(а) с планом протезирования и проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования. Последствиями отказа от протезирования вообще могут быть: перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, а также заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания нервной системы.

Лечащий врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, соблюдать сроки, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза.

Я понимаю, что хотя предложенное протезирование поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, протезирование является своего рода вмешательством в мой организм, и, как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов протезирования.

Я понимаю, что зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается возрастным изменениям (как при наличии протеза, так и без него), которые проявляются в обнажении зуба, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое-то время, зависящее от  скорости протекания процессов старения, которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки протеза.

Я понимаю необходимость регулярных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в истории болезни).

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и приеме анальгетиков и антибиотиков, аллергических реакциях.

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с лечением моего заболевания и последующего реабилитационного периода. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.

  Мое решение является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.

Подпись пациента ____________________

Фамилия (полностью), И.О.

 

Подпись врача  _____________________

Фамилия (полностью), И.О.

Информированное добровольное согласие на хирургическое лечение

от «____»____________ 20__ г.  ООО «АльфаДент», г.Тихвин

Я, _____________________________________________________________________,
врачом _______________________________________________________________
проинформирован о том, что хирургическое лечение имеет своей целью создание благоприятных условий для выздоровления и (или) реабилитации пациента за счет внедрения в ткани организма.
Последствиями отказа от данной операции могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма.
Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске хирургического лечения, включая вероятность осложнений.
Основные осложнения оперативного лечения обусловлены, в первую очередь, анатомо-физиологическими особенностями моего организма. Хирургическое лечение в области верхней челюсти проводится при непосредственной близости к верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. При перфорации дна пазухи носа возможно воспалительное осложнение в этой области. При хирургических вмешательствах в области нижней челюсти, при непосредственной близости зоны вмешательства к нижнечелюстному каналу, возможно онемение языка, губ, подбородка, тканей нижней челюсти.
Осложнения оперативного лечения также могут быть обусловлены наличием уже имеющегося хронического либо острого патологического процесса челюстно-лицевой области (остеомиелит, кисты и др.).
Мне понятно, что послеоперационный, восстановительный процесс строго индивидуален по длительности и характеру лечения. Может возникнуть отечность десны в области проведенной операции или лица после хирургического вмешательства; тризм (ограниченное открывание рта), которые могут быть в течение несколько дней и дольше.

Мне понятен предлагаемый метод лечения, а также я согласен(а) с возможным расширением его объема и изменениями в процессе операции по показаниям.
Я подтверждаю, что в Анкете анамнеза назвал(а) все известные имеющиеся у меня болезни и недуги, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья.
О требуемом санитарно-гигиеническом и медикаментозном режиме перед операцией и после ее я осведомлен(а), в особенности о том, что в день операции возникает ограничение в управлении транспортным средством; после операции необходима щадящая диета, тщательная гигиена полости рта.
При оказании хирургической помощи результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.
Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.
На указанных условиях и в соответствующем им порядке я подтверждаю свое согласие на проведение мне стоматологического хирургического лечения в ООО «АльфаДент».

Подпись пациента ___________/________ Подпись врача ____________/____________/

Акции

Уважаемые пациенты! В нашей клинике предусмотрены скидки при получении полного цикла медицинских (стоматологических услуг) лечение-протезирование. Подробно о скидках и акциях можно узнать у администраторов клиники, обратившись лично или позвонив по телефону:
8(813-67) 7-80-80.

Выражаю огромную благодарность всему коллективу «АльфаДент». Особенно Михайловой Ольге Владимировне, Абросимовой Елизавете Владимировне. Спасибо вам за ваши добрые руки и профессионализм в работе. Желаю вам благополучия, успехов в работе.

С уважением Пугачева М.Н.

ВСЕ ОТЗЫВЫ

© 2018 Клиника АльфаДент

Продолжая использовать данный сайт, Вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пользователь перешел на сайт; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы Ваши данные обрабатывались, Вы должны покинуть данный сайт.

Политика конфиденциальности

создание сайта, г. Тихвин